טופס הצהרת בריאות קהילה מטיילת 8/10

טופס הצהרת בריאות לטיול מורדים וגיבורים 8/10

הצהרת בריאות לטיולים וסיורים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

גיל (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

אני מצהיר/ה כי (סמנו ) (חובה)

קראתי והבנתי את תכנית הטיול, מסלול על הטיול ורמת הקושי של המסלול

אני מצהיר בזה כי מצבי הבריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול/מסלול (חובה)

כן לא

ציינו שם איש קשר משפחה (חובה)

סוג הקרבה (בן/בת/אח /אחות) (חובה)

מס טלפון נייד של איש הקשר (חובה)

תאריך מילוי הטופס (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום