אישור בריאות טיול 28.9 לירושלים

טופס הצהרת בריאות לטיול לירושלים 28.9

הצהרת בריאות לטיולים וסיורים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

גיל (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

אני מצהיר/ה כי (סמנו ) (חובה)

קראתי והבנתי את תכנית הטיול, מסלול על הטיול ורמת הקושי של המסלול

אני מצהיר בזה כי מצבי הבריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול/מסלול (חובה)

כן לא

ציינו שם איש קשר משפחה (חובה)

סוג הקרבה (בן/בת/אח /אחות) (חובה)

מס טלפון נייד של איש הקשר (חובה)

תאריך מילוי הטופס (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום